Consultation On stop center

Information generale de la patiente

Adresse

Age

Provenance

Zone de santé

Date de naissance

Lieu naissance

Date d'examen

Nom des accompagneur

Occupation actuelle

Profile du/des presumé(s) auteur(s)

Nombre d'aggresseurs

Age de(s) auteur(s)

Personne en arme/Sa forme

Oui Non

Connaissez-vous la/les personne(e

Oui Non

Description de(s) auteur(s)

Relations avec la victime

Membre de la famille

Voisin

Connaissance

Autre

Evaluation du Risque & Agression

La victime a-elle peur de retourner chez elle ?

La victime dit etre victime de menace de mort ?

Date de lagression

Heure de l'agression

Nombre Incident de violence

Description de l'agression par la victime

Avez-vous subit un pillage ?

Oui ou non

Autres victimes presentes

StopCenter

Information generale de la patiente

Profile du/des presumé(s) auteur(s)

Personne en arme/Sa forme

Connaissez-vous la/les personne(e

Relations avec la victime

Evaluation du Risque & Agression

Description de l'agression par la victime

Avez-vous subit un pillage ?

LORS de l'agression, y a-t-l eu: ?

PENETRATION

La penetration se fait avec:

Penis

Doigts

Autres à décrire

Orifices de pénétration:

Bouche

Vagin

Anus

Autres à décrire

EJACULATION, Il a ejaculer dans votre:

Bouche

Vagin

Anus

Autres à décrire

A-t-il fait USAGE DE PRESERVATIF

Apres l'evenement certains de ces signes ce sont-ils manifester ?

Vomi

Uriné

Déféqué

Avez vous Changé de vêtements ou sous vêtement

Avez vous pris un bain ?

Avez vous Brossé les dents ou rincé la bouche?

Avez vous eu Rapport sexuel volontaire depuis 1 Agression?

Date du dernier rapport sexuel volontaire

Heure du dernier rapport sexuel volontai re